Република Србија
Министарство културе и информисања
Republic of Serbia
Ministry of Culture and Information

ЗАХТЕВ ЗА УПИС У ЕВИДЕНЦИЈУ 
ПРЕДСТАВНИКА ИНОСТРАНИХ МЕДИЈА

REQUEST FOR REGISTRATION OF
FOREIGN MEDIA REPRESENTATIVE
Име и презиме
Name and Last name		
Пол
Gender	                       М                                         Ж
                       M                                          F	
Датум, местo и држава рођења

Date, place and state of birth		
Држављанство

Nationality		
Пасош или лична картa (број, датум,  место и држава  издавања)

Passport or ID card (number, date, place and state of issuacne)		
Статус визе, место издавања, трајање визе

Type of visa, place of issuance and expiry date)
		
Редакција – назив, држава, адреса и телефон

Media Outlet/Editorial office – name, state, address, telephone		
Професионални статус представника

Proffessional status of the representative		
Адреса дописништва у Републици Србији
(ако је дописништво основано)

Address of the foreign media bureau  in the Republic of Serbia
(if the foreign media bureau  is established)	

	
Период у коме намерава да борави у Републици Србији

Intended period of residence in the Republic of Serbia		
Адреса  боравка у Републици Србији

Address of residence in the Republic of Serbia		
Контакт телефон

Contact telephone number		
Електронска адреса

e-mail address		
Напомена: Потребно је да се образац буде читко попуњен штампаним словима.
Note: The form should be filled out in block capitals.

Meсто и датум / Place and date

	Потпис / Signature